香港特别行政区税务主管当局：

兹有　　　　（个人名称或公司名称）就其在内地取得的所得，要求享受《内地和香港特别行政区关于对所得避免双重征税和防止偷漏税的安排》待遇。根据《内地和香港特别行政区关于对所得避免双重征税和防止偷漏税的安排》第四条第一款第（二）项规定，函请贵局证明其具有香港特别行政区居民身份。

签署人：………………. 签署日期：………年…..月…..日

县（市）级主管税务机关盖章